Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Рамешковского района Тверской области	
	
от	Ивановой Ирины Ивановны	
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
“	07	”	августа		2012	г.	
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванова Ирина Ивановна	
2.	Дата рождения	“	10	”	сентября		1975	г.	
			
3.	Место рождения	с.Застолбье Рамешковский район Калининская область	
4.	Гражданство	Гражданка РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию матери)	русская	
6.	Место жительства	Тверская область, Рамешковский район, с.Застолбье, ул.Юбилейная, д.1	
7.	Документ, удостоверяющий лич-		паспорт		
	ность		наименование документа		
			серия	28 11	№	100100		
			Рамешковским ОВД Тверской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	17	”	октября		2000	г.		

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   Иванова

имени      Дарья

отчества  Сергеевна

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не

вносить/внести на основании моего заявления от “	09	”	августа		2012	г. (нужное под-
	
черкнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

“	09	”	августа		2012	г.		
							подпись матери